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Il fisioterapista pediatrico si occupa della "gestione" dei disturbi funzionali in età evolutiva nelle aree che riguardano il sistema muscoloscheletrico, il sistema cardiopolmonare, il sistema nervoso centrale e periferico e le patologie funzionali multisistemiche.

Per età pediatrica si intende solitamente da 0 a 18 anni, quindi la fisioterapia in pediatria si rivolge a neonati e lattanti (0-12 mesi), alla prima infanzia (1-5 anni), alla seconda infanzia (6-10 anni) e all’adolescenza (11-18 anni).

Il trattamento fisioterapico in pediatria è costituito da interventi diretti, ovvero manovre e tecniche manuali e interventi indiretti come modifiche ambientali, utilizzo di ausili o ortesi, formazione del caregiver.

Per ogni bambino il fisioterapista effettua una valutazione a partire dell'apparato muscoloscheletrico e cardiorespiratorio correlandole con la valutazione dello sviluppo neuromotorio nelle varie fasi.

In un secondo momento si procede alla stesura di un progetto riabilitativo strutturato secondo obiettivi realisticamente raggiungibili, sulla base di evidenze scientifiche e nel rispetto dello stile di accudimento della famiglia.

Il fisioterapista inoltre si impegna nella promozione della salute, tramite interventi anticipatori che mirano a scongiurare ritardi motori, vizi di postura e traumi accidentali.

L’obiettivo finale della fisioterapia in pediatria è raggiungere il massimo livello di autonomia e indipendenza del bambino, attraverso la risoluzione del problema, sia esso ortopedico o di altra natura, la costruzione delle funzioni adattive e, qualora sia necessario, l'adozione di protesi e/o ausili e gli adattamenti ambientali adeguati per ciascun bambino.

In cosa consiste

- Valutazione, stesura di progetti riabilitativi individuali e trattamento nelle principali patologie nel neonato, bambino e ragazzo (torcicollo posturale e torcicollo miogeno congenito, plagiocefalia e asimmetrie craniche, anomalie posturali, dei piedi e della marcia, piede torto congenito, metatarso varo, sindrome pronatoria, talo valgo, malformazioni congenite degli arti superiori, displasia congenita dell’anca, bacino obliquo asimmetrico, scoliosi, cifosi, ecc.);

- Valutazione e trattamento di neonati, bambini e ragazzi con lussazioni, fratture, etc.

- Valutazione e trattamento di neonati, bambini e ragazzi affetti da patologie neuromotorie;

- Valutazione e trattamento di neonati, bambini e ragazzi affetti da paralisi cerebrale infantile;

- Valutazione e trattamento di neonati, bambini e ragazzi affetti da sindromi genetiche e metaboliche; - Valutazione e trattamento di neonati, bambini e ragazzi con patologie neurochirurgiche, malformazioni congenite ed acquisite a carico di ossa (es. craniostenosi) o strutture nervose (idrocefalo, mielomeningocele, etc.);

- Valutazione neurocomportamentale/esame neuroevolutivo, stesura di progetti riabilitativi individuali e trattamento di neonati, lattanti e bambini con deficit neurologico ed esiti di prematurità; - Valutazione e trattamento di bambini e ragazzi con sindromi da dolore cronico funzionale pediatrico;

- Valutazioni, trattamento e stesura di progetti riabilitativi individuali per neonati e bambini con lesione ostetrica o del plesso brachiale;

- Valutazione, stesura di progetti riabilitativi individuali e trattamento di bambini e ragazzi con malattie reumatologiche (artrite idiopatica giovanile, etc);

- Valutazione e trattamento di neonati, bambini e ragazzi ricoverati con problematiche respiratorie;

- Valutazione, stesura di progetti riabilitativi individuali e trattamento di neonati e lattanti con ritardo motorio semplice;

Il mio approccio

Attraverso un’approfondita trattazione teorica associata alla pratica delle tecniche manuali, mi sono formata in Francia e svolgo tale attività ormai da alcuni anni. Considerando le varie fasi dello sviluppo fisiologico del neonato e del bambino e sulla base delle conoscenze dell’anatomia e della biomeccanica, tratto le varie disfunzioni di più frequente riscontro durante i primi anni di vita, quali plagiocefalie,torcicollo, reflusso, coliche, otiti… tutto ciò che essere può essere trattato manualmente. Non seguo nessun protocollo prestabilito, adatto la terapia al piccolo paziente in modo analitico e olistico, cerco di riequilibrare tutti i sistemi necessari per il corretto funzionamento dell’organismo al fine di garantire una crescita "ideale". Il bambino è una creatura differente dall’adulto, non è un adulto in miniatura, quindi necessita di un approccio differente e di un trattamento su misura, nel rispetto dei suoi tempi e della sua naturale evoluzione. Nel neonato la terapia manuale può essere utile in problematiche conseguenti a un malposizionamento fetale, a varie tipologie di parto cesareo, podalico e in generale come controllo post-natale. Anche nel caso di fastidi fisiologici nel neonato, come reflusso, coliche e stipsi, è utile per dare sollievo al bebè ed attenuare i sintomi. Può essere usata anche per aiutare il rilassamento in neonati con difficoltà nell’addormentamento. Nel bambino più grande si presentano disturbi di altra natura, rinofaringiti e otiti ricorrenti o problematiche di tipo ortopedico. La terapia manuale lavora sul terreno su cui si sviluppano le problematiche del rinofaringe e dell’orecchio, favorendo l’apertura e il drenaggio dei seni in cui tende ad accumularsi il muco. In generale tutti i neonati hanno subito il trauma del passaggio attraverso il canale uterino e l’accomodamento delle ossa craniche, nonché la torsione in uscita. Tutti siamo stati, soprattutto l’ultimo mese di gravidanza, in posizioni anomale o comunque rannicchiati all’interno dell’utero.

E’ quindi consigliabile a tutti i nuovi nati un controllo fisioterapico dopo il primo mese di vita, per correggere in maniera dolce eventuali problemi conseguenti al parto o alla posizione in utero. In particolare, quando siamo di fronte a situazioni di questo tipo:

• Bambino grosso (rischio di atteggiamenti viziati già in utero)

• Parto problematico

• Espulsione di fronte, di bregma, trasversale (plagiocefalia, torcicollo, etc.)

• Bambino podalico (problemi del bacino)

• Uso di strumenti (forcipe, ventosa)

• Lunga durata del parto (eccessive sollecitazioni)

• Parto gemellare

• Cesareo

Alla nascita le ossa temporali sono fortemente sollecitate durante l’impegno del bambino nello stretto superiore. I meccanismi suturali non sono sviluppati nei bambini e permettono l’adeguamento alla nascita nei limiti delle possibilità membranose e degli scivolamenti “ossei”. Se il bambino ha una compressione maggiore da un lato l’osso temporale scivola in una posizione non fisiologica, creando una disfunzione che può costituire il terreno ideale per otiti ricorrenti poiché favorisce il ristagno dei liquidi.

Plagiocefalia

Il termine plagiocefalia dal greco “Plagios” (obliquo) e “Kephalè” (cranio), indica una forma anomala o una deformità del cranio del neonato, la cui testa sembra appunto obliqua può essere anche definita “testa a parallelogramma”. La plagiocefalia è un’anormalità cranica tipica degli infanti, caratterizzata da un appiattimento unilaterale della regione occipito-parietale della volta cranica. La letteratura indica due tipi di plagiocefalia: plagiocefalia sinostosica (POS) (malformazione dovuta alla fusione prematura delle suture craniche) (Mulliken et al. 1999) e plagiocefalia occipitale non sinottica o plagioceflia posizionale posteriore (PPP) (Huang et al. 1996, Terpenning 2001; Peitsch et al. 2002).

La plagiocefalia sinostosica può essere dovuta a craniosinostosi, malattia rara che colpisce 1/10.000 nati, può essere scambiata per Plagiocefalia Posizionale, il cranio del neonato si deforma a causa di una fusione della sutura delle ossa del cranio.

In genere, la testa di un soggetto con plagiocefalia possiede la forma di un parallelogramma di tipo romboide, con diverse altre peculiarità, come: un orecchio in posizione più avanzata rispetto all’altro, un occhio più piccolo dell’altro ecc. La diagnosi è alquanto immediata e si può evidenziare anche al solo esame obiettivo.

Salvo eccezioni, la plagiocefalia guarisce, con un adeguato trattamento manuale e con dei semplici accorgimenti (variare la posizione del bambino quando è sveglio; metterlo a dormire su un ripiano leggermente inclinato ecc). Situazioni come la plagiocefalia portano alla mancata orizzontalità dello sguardo, che porta ad un compenso cervicale e quindi della colonna vertebrale che predispone ad una futura scoliosi cranica con drenaggio inefficace dei seni dalla parte dello schiacciamento.

Le cause possono essere:

• mal posizionamento uterino – il feto, tende a prendere ed occupare lo spazio all’interno dell’utero, se viene un pò schiacciato oppure se vi è mancanza di liquido amniotico, il feto tenderà a soffrire di pressioni o trazioni craniche che modificano la forma della testa nella vita intra-uterina.

• utilizzo di strumenti durante il parto – se ci sono complicazioni durante il parto, a volte si possono usare le ventose per agevolare l’uscita del neonato, queste creano una trazione importante sul cranio potendo causare una Plagiocefalia.

• posizione durante il sonno – oggi la posizione ideale per evitare le morti in culla (SIDS) è quella di posizionare il neonato sul dorso, questa posizione a volte può portare ad un appiattimento dell’occipite.

• neonati prematuri – loro tendono a sviluppare maggiormente la plagiocefalia perchè il loro cranio è più “morbido”, e solitamente preferiscono mettere la testa da un lato, anche perchè non hanno la capacità e la forza di controllare la testa.

• rigidità cervicale – a volte una problematica a livello del rachide cervicale, e non solo, anche dorsale o lombare, può far mantenere la testa del neonato da un lato, causando così un aumento della pressione cranica.

Diversi studi osservazionali (Danby 1962; Miller e Clarren 2000) suggeriscono che la plagiocefalia può essere correlata a ritardi e alterazioni delle funzioni fisiologiche del neonato. I risultati disponibili mostrano che i bambini con questa condizione sono più inclini a sviluppare problemi relativi a:

– compensazioni posturali (Moss 1997; Hylton 1997);

– disfunzioni muscolo-scheletriche (Biggs 2003);

– della percezione visiva e disfunzioni oftalmiche (Gupta et al. 2003; Siatkowski et al. 2005);

— disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare (St. John et al. 2002);

— disturbi dell’apprendimento (Panchal et al. 2001; Kordestani e Panchal 2006).

I risultati della ricerca, nonostante la credenza popolare, suggeriscono che senza alcun intervento, la PPP, nella maggior parte dei casi, tende a non risolversi spontaneamente. (Boere-Boonekamp e Linden-Kniper 2001; Ripley et al. 1994). E’ stato dimostrato che l’intervento precoce aumenta le probabilità di correzione parziale o totale della plagiocefalia posizionale, ideale sarebbe entro il 5° mese di vita (Biggs 2003; Ripley et al. 1994; Kelly et al. 1999; Littlefield et al. 1998; Sergueef et al. 2006; Zweedjik F, Bekaert et al. 2003).

Trattamento

La terapia manuale ha lo scopo di ottimizzare la simmetria nella crescita del bambino. Alcuni elementi fondamentali del trattamento per la PPP includono:

• posizionamento dal lato opposto indicato per casi lievi di plagiocefalia (Graham et al. 2005);

• la fisioterapia in aggiunta alla correzione del posizionamento, quando la deformità cranica è associata al torcicollo (Ripley et al. 1994);

• la normalizzazione della base cranica in particolare degli strain;

• l’ottimizzazione dell’allineamento vertebrale e della normale mobilità della testa / collo (senza utilizzare la tecnica di Thrust);

• la normalizzazione delle membrane craniche, delle suture e delle lesioni intraossee.

• Mobilizzazioni dolci e progressive nel senso correttore appena il bambino ha un buon tono muscolare cervicale.

• Stiramenti progressivi dei muscoli responsabili in particolare lo SCOM, il tra¬pezio superiore e i muscoli che si inseriscono sul temporale.

• Stiramenti delle fasce del collo, fascia superficiale e fascia media

• Posizionare il bambino in posizione di correzione

• Stimolazioni attive insegnate ai genitori.

Consigli

per i genitori o chi si occupa del bambino

• Portare il bambino in fascia ha due vantaggi principali: obbliga il bambino a stare posizionato bene e divarica le anche.

• Appena possibile, sarebbe meglio portare il bambino voltato in avanti modo che possa guardarsi intorno e stimolare il riflesso oculo-cefalogiro che sviluppa la relazione tra occhio e colonna cervicale. Evita che il bambino sviluppi una direzione preferenziale dello sguardo.

• In caso di plagiocefalia posizionale, evitare l’appoggio sulla zona appiattita usando posizioni diverse. Durante il giorno cambiare spesso la posizione: su un fianco o prono. Quando il bambino è prono monitorarlo costantemente.

• In caso di atteggiamento preferenziale verso un lato, in posizione supina porre il bambino in modo che giochi, persone e fonti di luce siano dal lato che di solito ignora.

• Non usare vestiti stretti

• Eliminare l’uso della sdraietta che costringe il bambino in posizioni inadeguate

• Limitare l’ovetto per l’auto al tempo strettamente necessario e non te¬nervi il bambino anche quando non si trova in auto.

• In caso di allattamento artificiale fare attenzione a mantenere la giusta posizione e a cambiare spesso il braccio su cui si posiziona il bambino, evitando così di comprimere sempre la stessa zona.

Torcicollo

Il torcicollo congenito miogeno è la variante più frequente di torcicollo congenito, dovuta essenzialmente alla retrazione del muscolo sternocleidomastoideo. I pazienti colpiti dal torcicollo miogeno presentano un'evidente inclinazione laterale della testa, associata a rotazione della faccia verso il lato opposto e ad asimmetria cranio-facciale. All'esame diagnostico, durante lo stadio iniziale è possibile rilevare un ematoma lungo il muscolo coinvolto. In un secondo momento, l'infarcimento emorragico subisce una trasformazione fibrosa-cicatriziale (con retrazione delle fibre muscolari). Nonostante il paziente colpito sia in grado di flettere ed estendere il collo, la correzione della deformità risulta pressoché impossibile. Il trattamento viene effettuato per tappe.più precoce è l'intervento, più si otterrà, non è però da escludere che si debba intervenire chirurgicamente per correggere quanto possibile il danno fisico. Di solito coinvolge le vertebre cervicali superiori, ma può essere anche relativo a quelle inferiori in caso di frattura di clavicola. Lo sviluppo della mastoide si completa lentamente nel tempo dopo la nascita, stimolata dalla contrazione corretta dello SCOM. Per questo motivo è importante che il muscolo abbia una corretta tensione e non ve ne sia uno più retratto dell’altro. Il Torcicollo Muscolare può essere associato a plagiocefalia e da un’asimmetria facciale di origine scoliotica per coinvolgimento dei muscoli digastrico, splenio della testa e trapezio.

Il torcicollo congenito osteogeno (osseo) le cause vanno ricercate in anomalie morfologiche della colonna vertebrale, quali: - fusione atlo-occipitale detta anche ocipitalizzazione dell'atlante - sindrome di Klipper-Feil: restringimento di due o più vertebre cervicali - emispondilia: mancato sviluppo di una metà della colonna vertebrale - deformità di Sprengel o scapola alta congenita: mancata discesa della scapola nella propria posizione naturale - spina bifida cervicale

Il torcicollo congenito può risultare piuttosto difficile da diagnosticare alla nascita, dato che il disturbo presenta un'evoluzione estremamente lenta ma progressiva. Il quadro clinico potrà rendersi evidente anche in seguito tra i 10 ed i 20 anni. Il torcicollo congenito osseo è responsabile di deviazione laterale del capo, brevità del collo, scoliosi cervicale, brachialgia e limitazione del movimento. Il trattamento per la cura del torcicollo congenito osseo prevede anche l'applicazione di apparecchi correttivi specifici,dipende dalla gravità, le manovre che si possono attuare possono alleviare il dolore il disagio degli apparecchi e contribuire al ritorno alla normalità.

Il torgicollo posturale congenito caratterizzato da una posizione anomala di testa e collo, si manifesta con inclinazione laterale e rotazione dal lato opposto, accompagnato o meno da plagiocefalia e a volte da una asimmetria del viso. Dovuto al parto o alla posizione in utero, in realtà è più frequente ma viene spesso non riconosciuto o sottovalutato, è comunque dovuto a una retrazione del muscolo SCOM, il quale porta la testa a inclinarsi da un lato e ruotare dall’altro. Sintomi accessori: RGE, pianti, coliche, disturbi del sonno. Nel bambino può essere presente un lato preferenziale anche in assenza torcicollo. Di solito viene riferito dai genitori che il bambino sia in posizione supina che prona, tende a mantenere il capo voltato da un solo lato. La Terapia Manuale osteopatica è tuttora poco utilizzata presso i piccolissimi, nonostante siano numerosi ormai gli studi che dimostrano quanto un intervento tempestivo del fisioterapista sia importante nel riequilibrare le strutture e ripristinare una corretta funzionalità dell’organismo anche nel neonato. L’intervento del Terapista viene sempre più considerato come un atto di prevenzione di disturbi futuri, il neonato viene valutato dal punto di vista motorio e funzionale, vengono corretti eventuali disturbi dovuti al parto o alla postura dell’ultimo mese nella pancia della mamma. Infatti il bambino, ormai quasi pronto alla nascita, si trova rannicchiato, a volte in posizioni che possono dare come conseguenza nel periodo neonatale, un torcicollo o una deviazione preferenziale del capo. Allo stesso modo, l’accomodamento delle ossa craniche durante il parto, che di solito si risolve nelle ore seguenti attraverso i movimenti di suzione e il pianto del bambino, può dare seguito a disfunzioni. In parole semplici le diverse ossa del cranio del neonato non scivolano completamento al loro posto, quindi un emilato diventa differente dall’altro. Il problema non è solo estetico (un’orbita più chiusa dell’altra o il naso deviato), diventa funzionale per quel che riguarda raffreddori ricorrenti o otiti ricorrenti, ad esempio. Il Terapista Manuale può alleviare questi sintomi e lavorare sul terreno su cui si sviluppano e sulle fasce del corpo che mantengono il problema. Allo stesso modo si può affrontare il tema della nascita podalica, in cui va valutato un eventuale squilibrio del bacino e della colonna vertebrale. Il Terapista utilizza tecniche dolci in casi di parto difficile, per aiutare il neonato a risolvere i conseguenti disturbi e aiuta le strutture per una crescita equilibrata.

Reflusso Gastro-Esofageo

è un sintomo fisiologico nel neonato, che a volte può creare però problemi di fastidio e pianto quando diventa importante. Ci si rivolge al Terapista Manuale Osteopatico anche per aiutare il bambino a liberarsi dalle coliche gassose.

colpevoli di numerose notti insonni e aiuta il transito intestinale del bambino in caso di stipsi. Le coliche del neonato non sono una malattia, sono un sintomo caratterizzato da dolori addominali accompagnati da spasmi. Succedono in serata, possono essere presenti sia nei bambini allattati al seno che nei bambini allattati con il biberon. Sono frequenti nei neonati fino al 3°, 4° mese, non sono più presenti verso il quinto mese di età. Non sono pericolose, solo stressanti per la mamma. Il bambino diventa rosso. Piange forte per anche 3, 4 ore ed è inconsolabile. Porta le gambe al petto, a volte agita anche le braccia. Un trattamento manuale, atto ad individuare e correggere le cause sactenanti, apporterà notevole baneficio.

Rinofaringiti, Otiti e Sinusiti

la Terapia Manuale è molto utile, ma non cura la patologia acuta, lavora sul terreno su cui la patologia nasce. I seni sono cavità pneumatiche derivate dalle ossa nasali, alla nascita non sono ancora formati né penumatizzati, eccetto quelli etmoidali. Per questo motivo fino ai cinque anni di età non si può parlare di sinusite, ma solo di rinofaringite. Il Rinofaringe è situato alla base del cranio, dietro lo scheletro della faccia, interviene nella respirazione, nella fonazione e soprattutto nella ventilazione dell’orecchio medio tramite la tuba uditiva. La parete superiore è costituita dalla faccia inferiore dello sfenoide. La Tromba di Eustacchio, nel bambino rispetto all’adulto, è più orizzontale, quindi il liquido ristagna, un raffreddore nel bambino dura più che nell’adulto. Aggiungendo poi che l’adulto è in grado di soffiare il naso. Il ruolo della Terapia Manuale è quello di permettere lo svuotamento delle zone dove dovrebbe esserci aria e invece si è formato il liquido.

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